紛争地域の子どものメンタルヘルス

1. 紛争と子ども

　ネット社会の現代、Twitter にも紛争地域の街の衝撃的な映像が多く流れてきます。戦争の恐怖をリアルタイムで感じることができてしまう時代になったとも言えますし、このような問題を同時に世界中で考えることができるのかもしれません。セーブ・ザ・チルドレンによれば、13ヶ国の凄惨な紛争下で生活する人の数は、2020年に前年の1億6,200万人から20％近く増加し、2008年の2億800万人に次ぐ2番目の多さになりました。2020年の急激な増加は、国連が新型コロナウイルス感染症の世界的大流行に際し、世界に向けて停戦を呼びかけましたが、そうした呼びかけが紛争を止めるのに十分ではなかったことを示唆しています(紛争地域に住む子どもたちの人数が過去10年で最大に―兵士として利用されるリスクも急増, 2021)。やはり、この世界から紛争地域はなくなることがなく、その地域に住む子どもたちがたくさんいることだけは変わらない事実であると思います。ユニセフのホームページには以下のことが書かれています(世界の子どもたちを取り巻く最新ファクト, 2021)。

• 世界では、4人にひとり（5億3,500万人）の子どもが、災害や紛争、不安定な情勢など、緊急事態下の国や地域で暮らしています。
• 世界では、2億4,600万人の子どもが、武力紛争の影響を受けている国や地域で暮らしています。
• 2015年時点、世界の紛争下にある22カ国において、6歳から15歳の子どもの2,700万人が学校に通えていません。
• 児童労働に従事する5歳から17歳の子どもの数は、世界で1億5,200万人。そのうち、危険な状況・条件下で働く子どもは、7,300万人います。

　これまでも学校、保健施設、保健員が直接の標的となり、戦争が子どもに与える影響も指摘があります(Education Under Attack 2014, 2012; Attacks on Students, Teachers, and Schools in Pakistan | HRW,2022 )。ネットニュースでも紛争地域の病院が爆破されたとありました。戦争などの紛争の影響を直接的、間接的に受けた子どもへさまざまな影響が出ることは容易に想像できます。しかしながら、子どもの身体的・精神的な健康にどのような影響を及ぼすかの明確な裏付けとなるような医学的、公衆衛生学的な研究は、紛争地域という特殊性もあり少ない現状です。日本のように戸籍があるわけでもなく、その地域にどれくらいの子どもたちや難民の子どもたちが住んでいるのかもわからないのも無理はありません。ウクライナ問題でも子どもを連れた母親たちが国境を超えている映像が多々流れていましたが、これらの紛争が集結したとしても、その後の政治や経済の混乱、社会的な不安感、インフラの破壊などの環境的な混乱が複雑に絡み合って、子どもたちに重大な影響を及ぼし続けることでしょう。爆破された家屋での生活、不発弾や地雷などの環境上の危険、安全な水や衛生設備への機能停止は、子どもに身体的もしくは精神的なリスクとなるでしょう。本来受けるべき医療へのアクセスが途絶え、被災地の子どもたちのさまざまな治療を困難にさせます。実際にはこのような紛争や政情不安、全体主義政権の悲惨な経済戦略などによって、メンタルヘルスの問題と同時に子どもの急性栄養失調と高い死亡率に至る飢饉も懸念されるでしょう。長引く武力紛争は、人々の食糧不安、飢餓、栄養失調のますます重要な要因となっており、多くの紛争では、過剰な死亡率は飢餓によって引き起こされ、子どもたちの死亡率が高まることが懸念されています。

　わが国における紛争地域の子どものメンタルヘルスに関する情報や知識は極めて限られており、ニュースや論文などに依存している現状です。そこで、これまでの少ない経験だけの狭い視野に立って世界情勢を理解しないように、紛争地域の子どもたちのメンタルヘルスについてまとめてみたいと思います。

2. 持続可能な開発目標（SDGs：Sustainable Development Goals）

　外務省のホームページをみてみると、SDGsとは、2001年に策定されたミレニアム開発目標（MDGs）の後継として、2015年9月の国連サミットで加盟国の全会一致で採択された「持続可能な開発のための2030アジェンダ」に記載された2030年までに持続可能でよりよい世界を目指す国際目標」と書かれています(SDGsとは？｜ JAPAN SDGs Action Platform, 2022 )。ご存知のようにSDGsには17のゴール・169のターゲットから構成され、地球上の「誰一人取り残さない（leave no one behind）」ことを誓っています。SDGsは発展途上国のみならず、先進国自身が取り組むユニバーサル（普遍的）なものであり、日本としても積極的に取り組んでいるとされています。

　大きく話がそれますが、朝日新聞のSDGs ACTION！によれば、毎年6月に持続可能な開発報告書「Sustainable Development Report」が公表されています(【SDGs達成度ランキング】日本は165カ国中18位で1ランクダウン データ整備にも課題, 2022 )。2021年のSDGs報告書は、国連に加盟する193カ国のSDGs進捗状況を評価し、そのうちデータがそろっている165カ国のSDGs達成状況を採点し、ランク付けしています。ちなみに日本は、2020年は166カ国中17位から、2021年は165カ国中18位で過去最低となっています。2021年報告書での日本のSDGsにおいて、「5:ジェンダー平等」「13: 気候変動」「14:海の生物多様性」「15:陸の生物多様性」「17:パートナーシップ」の5つが「深刻な課題」のようです。

　話をもとに戻しますが、SDGsの2030年までに達成すべき17の目標のうち、目標16「平和と公正をすべての人に」では、武力紛争や暴力に直面し、脆弱な制度により適切な支援を受けられない国や人を救うためのターゲットをさらに11個設定しています。特に暴力や組織犯罪、汚職、テロといった、平和な社会形成を阻害するあらゆる事柄の根絶を目指していますが、中でも暴力に関する3つのターゲットがあります。

• 16-1：あらゆる場所において、すべての形態の暴力及び暴力に関連する死亡率を大幅に減少させる。

• 16-2：子どもに対する虐待、搾取、取引及びあらゆる形態の暴力及び拷問を撲滅する。

• 16-a：特に開発途上国において、暴力の防止とテロリズム・犯罪の撲滅に関するあらゆるレベルでの能力構築のため、国際協力などを通じて関連国家機関を強化する。

3. 紛争下で暮らす子どもたちの疫学

　紛争下で暮らす子どもの現状として、セーブ・ザ・チルドレンがまとめた報告書によると、現在、およそ4億1,500万人の子どもが紛争地域で生活しているとされています(Stop the War on Children Report, 2022)。ここからは私も調べてみて初めて知ったことですが、この報告書によれば3億3,700万人の子どもたちが子どもを兵士として利用する武装集団や軍が駐留する近くに住んでいることも明らかにしました。これは30年前の3倍（1990年には9,900万人）にあたり、子どもが兵士として利用されていることが確認された国の数は、世界の子どもたちの半数以上（約13億人）が暮らす39ヶ国に急増し、過去30年で最多を記録しました。我々日本人が想定することすらできなかった驚異的な数ではないでしょうか。なかでもアフガニスタンやシリア、イエメン、フィリピン、イラクは、子どもたちを兵士として利用したことのある武装集団または軍の近くに住む子どもたちの割合が最も高く、子どもたちが利用されるリスクに晒されているそうです。

　ユニセフによれば、これらの背景として、新型コロナウイルス感染症の影響により貧困や学校に通えない状況がさらに悪化していると指摘しています。2020年に国連が報告した時点では、兵士として利用された子どもたちのなかで女子は15％のみとされていましたが、彼女たちはスパイとして行動したり、地雷や爆発装置を体に巻き付けたりするなどして自爆テロ犯として行動すると指摘されています。一方で、男子は子ども兵士として重宝され、誘拐や戦闘の被害を受ける確率が高いことが特徴的です。当然ですが、武装集団や軍によって利用されている子どもたちは、けがや障害、慢性的な精神的・肉体的苦痛、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、性暴力、そして死亡するリスクが高くなると述べられています(Stop the War on Children Report, 2022)。

　犠牲者についてですが、年間死傷者数が1,000人を超える「高強度紛争地域」で暮らす子どもの数は1億4,900万人に達し、そのほとんどがアフリカや中東に集中しています。2018年の1年間だけでも、紛争により最低1万2,125人の子どもが犠牲者となっています(Stop the War on Children Report, 2022 )。

　重要な論文を一つサマリーしておきたいと思います(Bendavid et al., 2021)。この論文では、武力紛争の影響を受けた女性と子どもの数を、まず避難民について、次に非避難民について推計しています(Bendavid et al., 2021)。そして、乳幼児と子どもの死亡率に関するこれまでの分析を拡張し、出産可能年齢の女性の紛争による死亡率に関する知見を要約することで、紛争の間接的な死亡率の影響も計算しています。

　難民の定義やデータの収集方法のばらつきから難民の統計は慎重に解釈する必要がありますが、国連難民高等弁務官事務所（UNHCR）がまとめたデータによると、国際国境を越え、安全に帰国できない強制避難民と定義される難民の数は、2008年の1,050万人から2018年末には2,040万人と、この10年間でほぼ倍増しています。国内避難民モニタリングセンターのデータによると、紛争や暴力による国内避難民の数は2009-10年の約2,500万人から2019年には4,570万人に増加し、そのうち約2,100万人（46％）が女性や少女であることが分かっています(IDMC | GRID 2019, 2019 )。 世界で強制的に避難させられた人の多くは、女性と子どもであり、2009年以降、UNHCRは国内避難民と難民の年齢と性別の分布に関するデータを公表しています。2009年から2017年の間に、年齢と性別のデータが入手できた避難民の数は1,200万人から2,700万人に増加しました。子どもである避難民の割合は2009年以降徐々に増加しています。UNHCRと国内避難民監視センターのデータベースから推定1,860万人の子どもと1,000-600万人の女性が避難民となり、2017年までに、避難民の子ども（3,570万人、世界の子ども全体の1.4％）と女性（1,620万人、世界の女性全体の0.6％）の両方の数が増加していると指摘しています。

4. 紛争下で暮らす子どもたちの教育

　紛争が起きると、子どもたちや家族は安全を求め、国境を越えて家を離れることを余儀なくされます。子どもたちは家族と離れ、感染症、心理的トラウマ、搾取にさらされやすくなります。トラウマ体験は子どもの精神衛生だけでなく養育者の健康にも影響し、子どもの身体的・精神的健康、教育達成度、生活機会に悪影響を及ぼす可能性があります。そして、教育・経済インフラの破壊は貧困の状況を生み出し、それは何世代にもわたって続く可能性も考えなくてはなりません。

　紛争による被害は、子どもへの教育にも及んでおり、紛争地域で生活する2,700万人の子どもたちが学校に通えていません。当然のことですが、紛争によって住むところを追われた子どもにも教育を受ける権利があります。しかしながら、紛争は、子どもから教育を受ける権利をも奪うといえるでしょう(教育を奪われた子どもたち 紛争の影響で学校に通えない子ども2,700万人, 2017; 世界の子どもたちを取り巻く最新ファクト, 2021)。この報告書には、いくつかのファクトが書かれています。

• 2015年には、5,000万人近くの子どもがふるさとを追われた。そのうち2,800万人以上は、暴力や情勢不安のためにふるさとを離れることを余儀なくされた。
• 2015年時点、世界の紛争下にある22か国において、6歳から15歳の子どもの2,700万人が学校に通えていない。

　そして、難民や避難している途中の子どもたちは教育を受けることができないということだけでなく、移動する過程でさまざまな危険が高まると指摘しています。具体的には、地中海中央ルートや地中海東部ルートでヨーロッパに向けて渡った子ども・若者を対象とした最新の調査では、教育を受けていない若者が搾取を受けた割合は、初等教育や中等教育を受けた子どもと比較して高い割合となっています。さらに、難民の子どもたちは、難民ではない子どもたちよりも学校に通ってない可能性が5倍であり、難民の子どもたちのうち、小学校に通っているのは50％、中等教育を受けているのは25％未満ということもわかっています(教育を奪われた子どもたち 紛争の影響で学校に通えない子ども2,700万人, 2017)。

　先にも述べましたが、紛争地域では女子は特に危険に晒され、性的暴力の被害を受ける可能性が高く、女子は男子に比べて学校に通っていない可能性が2.5倍高いということもファクトとしてあげられています。そして、紛争地域を抜け出して、家族とともに定住を希望する国に到着した子どもたちは、公的な学校教育を受けるためにいくつかの問題に直面します。言葉や文化の壁により情報を得ることが難しく、移動による状況の激変や新しい環境での生活や日常が不安定なことが、子どもたちの学習に集中することが難しいでしょう。

　これまでの苦境を超えてきた子どもたちにとって新たに学校に加わることを難しくする可能性もあります。紛争地域で学業成績証明書が発行されないことや、国境を越えて教育制度が異なるとうまく機能しないこともあるでしょう。

5. 紛争下で暮らす子どもたちへの虐待

　紛争地域で暮らす子どもたちにとって、虐待と人身売買は大きな問題となっています。2018年に世界保健機関（WHO）は、2～17歳の子どものうち、2人に1人が暴力や虐待の犠牲になっていると発表しました。数にして、10億人に相当します。これで驚異的な数ではないでしょうか。日本のように紛争地域を持たない国においてもその虐待数の増加は著しいものがありますが、虐待に限って見てみると、子どもの5人に1人は身体的虐待を、3人に1人は精神的虐待を受けていると言われていますが、これには体罰が背景にあります。ユニセフの調べでは、大人の約3割が子どもの教育に体罰は必要だと考えているとしています。さらに、性的搾取や強制労働、強制結婚、ポルノ制作といった目的のために、人身売買の犠牲となる子どもが後を絶ちません。2016年に世界でおよそ4,030万人が人身売買の犠牲となっており、そのうち25～30％の被害者は子どもであるとされています。しかし、人身取引は秘密裏に行われるため、報告されている数は氷山の一角に過ぎません。

6. 紛争下で暮らす子どもたちへのメンタルヘルス

武力紛争の影響を受けた女性や子どもは、暴力に直接さらされ、家族構造の崩壊、社会的崩壊を含む、より多くのレベルのトラウマ的な体験があります。特に民間人への影響が大きい都市部での紛争は、トラウマ体験にさらされる可能性が高まります(Wise et al., 2021 )。紛争にさらされることは、紛争中も紛争後も、子どもたちの心的外傷後ストレス障害などの不安障害やうつ病の有病率の上昇と関連しています( Attanayake et al., 2009; Slone & Mann, 2016 )。幼児（0～6歳）に関する4,365人の幼児を対象とした35の研究を対象としたシステマティック・レビューでは、戦争、紛争、テロへの曝露が幼児に及ぼす影響と、これらの影響に対する親要因の影響について検討しています。そこではPTSDやPTSD症状、行動上・気分の問題、睡眠障害、遊べないこと、心身症などが指摘されています。この研究で特記すべきこととしては、親と子どものメンタルヘルスに関係し、家庭環境と親の機能が、子どもに影響を与えるとして指摘しています(Slone & Mann, 2016 )。さらに、武力紛争にさらされた子どもたち7,920人を対象として、その結果としてPTSDとの関連を報告したメタ解析があります(Attanayake et al., 2009 )。研究の場所、測定方法、戦争への曝露期間に関係することがわかり、さらにうつ病や不安障害の上昇も指摘しています。すなわち、紛争にさらされた子どもたちの精神障害の有病率は、一般集団よりも高いことが示唆されました。子どもたちのメンタルヘルスへの影響は、児童兵や紛争にさらされた人々でわかってきています(Kohrt et al., 2008 )。母親のうつ病やPTSDのような養育者のメンタルヘルスは、紛争の影響を受けた子どもたちの心理社会的な問題を悪化させることに関連しています(Lokuge et al., 2013 )。
　もう一方で、子ども自身が兵士として任務を負うこともあります。もちろん、児童兵は、精神的健康問題（外傷性ストレス、感情調節障害、内在化および外在化の問題など）のリスクが高いとされています。この研究では、元児童兵が紛争後に感情調節、対人関係、メンタルヘルスに困難を抱える可能性が高いかを調べるため、シエラレオネの元児童兵415名（女性23.86％）における戦争トラウマ曝露のパターンとその後のメンタルヘルス問題への影響について15年間にわたる研究を報告しています(Su et al., 2020 )。戦争関連トラウマへの高被曝群は226名（54.5％）、「低被曝群」は189名（45.5％）であり、暴力や戦闘体験のレベルが有意に高いのは、より多くのトラウマ的な出来事にさらされたグループの特徴でした。高被曝群ではより過覚醒症状や感情調節などのPTSD症状が報告され、戦争関連のトラウマ的出来事や喪失に曝されている元児童兵は、紛争直後や成人期への移行期に、メンタルヘルスサービスを優先的に受けるべきと指摘しています。ごく一部分の研究ではありますが、紛争が子どもの健康と発達に影響を与えるメカニズムや、身体的健康、精神的健康、社会的条件との関係についての研究が急務かもしれません。特に、子どもの発達、紛争への曝露の長期的影響、武力紛争が子どもに及ぼす有害な影響に対する防御・緩和要因に関する研究に優先的に取り組む必要があると強調しています。

7. まとめ

　リアルタイムで起こっている紛争に関するニュースを見ているといろんなことを考えさせられます。そして、調べてみて初めて知る沢山の事実に圧倒され、わたしたちの国では想像もできないことが世界中で日々起きているのだと痛感した次第です。

　国際紛争は国と国の威信をかけた問題なのかもしれませんが、将来を担う子どもたちがその被害を受けることは避けなくてなりません。私たちも何かしなくてはと思い、早々に調べ上げたファクトをここに述べさせていただきます。

　どうか、世界が平和になりますように。

令和4年3月　　　　　　　　　　　
国立国際医療研究センター国府台病院
子どものこころ総合診療センター
宇佐美政英

8. 文献

【SDGs達成度ランキング】日本は165カ国中18位で1ランクダウン データ整備にも課題.
(n.d.). 【SDGs ACTION!】朝日新聞デジタル. Retrieved February 26, 2022, from
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Bendavid, E., Boerma, T., Akseer, N., Langer, A., Malembaka, E. B., Okiro, E. A., Wise, P. H., Heft-Neal, S., Black, R., Bhutta, Z., Blanchet, K., Gaffey, M., Spiegel, P., Waldman, R., & Wise, P. (2021). The effects of armed conflict on the health of women and children. The Lancet, 397(10273), 522–532. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00131-8

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Wise, P. H., Shiel, A., Southard, N., Bendavid, E., Welsh, J., Stedman, S., Fazal, T., Felbab-Brown, V., Polatty, D., Waldman, R. J., Spiegel, P. B., Blanchet, K., Dayoub, R., Zakayo, A., Barry, M., Martinez Garcia, D., Pagano, H., Black, R., Gaffey, M. F., & Bhutta, Z. A. (2021). The political and security dimensions of the humanitarian health response to violent conflict. The Lancet, 397(10273), 511–521. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00130-6

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教育を奪われた子どもたち 紛争の影響で学校に通えない子ども2,700万人. (2017). ユニセフ.
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紛争地域に住む子どもたちの人数が過去10年で最大に―兵士として利用されるリスクも急増.
(2021). セーブ・ザ・チルドレン・ジャパン.
https://www.savechildren.or.jp/scjcms/sc_activity.php?d=3770