PET/CT検査の予約

一般の方へ

一般の方は直接予約が出来ませんので、まずは受診していただき、その上で検査予約をお取りください。

医療機関の方へ

下記の検査予約の手順に沿って、検査予約をお取りください。

検査予約の手順

1．PET/CT検査予約のご依頼

047-375-4744にお電話ください。

受付時間：8時30分から17時

2．診療情報提供書のご送付

• 047-375-4746（地域連携室FAX専用）に 1. 診療情報提供書のFAXをお願いします。
  FAXし終えた書類は患者さんにお渡しください。
• 他の画像検査が行われた日付をご記載ください
• 可能であれば検査当日に画像データを持参させてください（他院の検査でも結構です）

3．検査予約票等

受診される患者さんに以下の書類をお渡しください。

2. 診療予約券
3. PET/CT 検査予約票
4. PET/CT 問診票
5. PET/CT 検査説明書
6. PET/CT 検査注意事項

注：心サルコイドーシスの活動性病変評価の予約券・予約票は、こちらをお渡しください。

また介助が必要な方の場合には付き添いをお願いしています。付き添う方に以下の同意書をお渡しのうえ、当日ご持参ください。

7. PET検査付き添い同意書

検査当日は診療情報提供書、問診票、CT・MRIなどの検査画像（可能であれば）、付き添い同意書（必要な方のみ）をご持参ください。検査当日の流れについては こちらをご参照ください。

FDG PET/CT 検査書類（腫瘍）

一式（1～7）

1. FDG PET/CT 診療情報提供書
2. FDG PET/CT 診療予約券（腫瘍）
3. FDG PET/CT 検査予約票（腫瘍）
4. FDG PET/CT 問診票
5. FDG PET/CT 検査説明書
6. FDG PET/CT 検査注意事項
7. FDG PET/CT 付き添い同意書

FDG PET/CT 検査書類（心臓）

一式（1～7）

1. FDG PET/CT 診療情報提供書
2. FDG PET/CT 診療予約券（心臓）
3. FDG PET/CT 検査予約票（心臓）
4. FDG PET/CT 問診票
5. FDG PET/CT 検査説明書
6. FDG PET/CT 検査注意事項
7. FDG PET/CT 付き添い同意書